※お申し込み後、身分証明書等確認書類の写しをＦＡＸ又はメールにてお送りください。
（１）運転免許証等　顔写真付きの身分証明書（外国籍の方は在留カード）の写しを１点
または
（２）顔写真なしの身分証明書しか有していないなどやむを得ない場合には、２点以上

お客さまのご利用環境、迷惑メール対策等の設定により、お返事が届かない場合があります。 「@oyakata.jp」からのメール受信が可能な設定にしていただきますようお願いいたします。

（※印は入力必須項目です。）

郵便番号 ※ （半角数字で入力して下さい）

住所 ※

住所２※（丁目・番地・アパート・マンション名、部屋番号も入力して下さい）

氏名（フルネーム） ※

氏名ふりがな ※

生年月日 ※

電話 ※
- -

携帯電話 ※
- -

FAX （お持ちの場合は必須）
- -

メールアドレス ※

該当する建設業の工事種別にチェックしてください ※

除染作業の有無

具体的な業務・作業内容等
手続きを適正に進めるため、お問い合わせすることがあります。なお、特別加入時健康診断を必要な方の会員証は、健康診断の受診が確認できた段階で発送させていただきます。ご協力をお願いします。

粉じん作業を行う業務

身体に振動を与える業務

鉛業務

屋内で有機溶剤を使用する業務

給付基礎日額（給付基礎日額を選択してください）

加入希望日（加入希望日を入力してください）

誓約事項 ※

  1. 健康診断の必要な業務は、指定された日に必ず受診します。
  2. 労働安全衛生法を遵守し、業務災害の防止と安全に努めます。
  3. 故意に保険料の納入を遅延した時、健康診断を受診しないとき、その他共済に提出すべき一切の書類の記載事項に、故意に事実と異なる記載をしたことが判明した時は、共済員としての資格を取り消されても一切異議申立を行わないことを誓約します。

ご紹介者または主たる元請会社

（省略可）