一人親方、中小事業主の労災保険！補償の打ち切りとは？

一人親方の労災保険は、一人親方の皆さんにとっては大変重要な制度です。

労災保険は一人親方にとって欠かすことのできない制度ですが、途中で労災保険による給付が打ち切られてしまうケースがあることをご存知でしょうか。

労災保険による給付はいつまでもらえるのでしょうか？

労災保険の給付を打ち切られた場合にどう対応すべきでしょうか？

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労災保険給付の打ち切られるケースとは

労災保険における傷病が「治ったとき」とは、身体の諸器官・組織が健康時の状態に完全に回復した状態のみをいうものではなく、傷病の症状が安定し、医学上一般に認められた医療を行っても、その医療効果が期待できなくなった状態をいい、この状態を労災保険では「治ゆ」(症状固定)といいます。

したがって、「傷病の症状が、投薬・理学療法等の治療により一時的な回復がみられるにすぎない場合」など症状が残存している場合であっても、医療効果が期待できないと判断される場合には、労災保険では「治ゆ」(症状固定)として、療養（補償）等給付を支給しないこととなっています。

「医学上一般に認められた医療」とは、労災保険の療養の範囲（基本的には、健康保険に準拠しています）として認められたものをいいます。
したがって、実験段階または研究的過程にあるような治療方法は、ここにいう医療には含まれません。

「医療効果が期待できなくなった状態」とは、その傷病の症状の回復・改善が期待できなくなった状態をいいます。

「治ゆ」(症状固定)

例えば、次のような状態に至ったときは「治ゆ」(症状固定)となります。

• 例１

切創もしくは割創の創面が癒着した場合または骨折で骨癒合した場合であって、たとえ疼痛などの症状が残っていても、その症状が安定した状態になり、その後の療養を継続しても改善が期待できなくなったとき。

• 例２

骨癒合後の機能回復療法として理学療法を行っている場合に、治療施行時には運動障害がある程度改善されるが、数日経過すると、元の状態に戻るという経過が一定期間にわたってみられるとき。

• 例３

頭部外傷が治った後においても外傷性てんかんが残る場合があり、この時、治療によってそのてんかん発作を完全に抑制できない場合であっても、その症状が安定し、その後の療養を継続してもそれ以上てんかん発作の抑制が期待できなくなったとき。

• 例４

外傷性頭蓋内出血に対する治療後、片麻痺の状態が残っても、その症状が安定し、その後の療養を継続しても改善が期待できなくなったとき。

• 例５

腰部捻挫による腰痛症の急性症状は消退したが、疼痛などの慢性症状が持続している場合であっても、その症状が安定し、その後の療養を継続しても改善が期待できなくなったとき。

労災保険の給付は、複数の種類に分かれており、給付期間もその種類によって異なります。

療養（補償）給付

就業中や通勤途中に怪我をしたり病気にかかったりして療養が必要となった場合に支給される、療養のために必要な費用をいいます。

労災保険の療養（補償）等給付を受けられる期間は、「病気やケガが治癒（症状固定）するまで」となっています。療養に必要な期間、必要なだけの治療費を全額受給できるため、一人親方や中小事業主の皆さんは自己負担なく治療を受けられます。

つまり、療養（補償）給付は怪我や病気が治るまで、または、症状固定と判断されるまで受け取ることが可能です。

「症状固定」とは、治療を継続したとしても医療効果が期待できず、それ以上症状が改善する見込みのない状態になることを言います。
症状固定といえるかどうかは、怪我・病気の程度や治療の経過などにより、医師が判断することになるため、一人親方や中小事業主の皆さんが症状固定に関する事項を判断することはできません。症状固定になったと医師が判断すると給付が打ち切りとなります。

療養（補償）給付は、療養のために費用を支出した翌日から起算して2年が経過すると、時効によりその支払いを請求できなくなります。

休業（補償）給付

労災保険の休業（補償）等給付は、休業4日目から、認定条件を満たす限り補償を受けられます。休業3日目までは、労災保険の休業（補償）等給付を受けられませんが、3日までは会社側の負担で補償を受けられます。具体的な休業期間は、医師の指示によります。

就業中や通勤途中に怪我をしたり病気にかかったことが原因となって仕事ができなくなった場合に支給されるものをいいます。

つまり、休業（補償）給付は就業中の怪我や病気を治療するために一人親方や中小事業主の皆さんが休業している間であれば受け取ることができます。

休業（補償）給付は、症状固定と同時に支給を打ち切られる可能性があるため注意しなくてはなりません。治療の必要性がなくなるため、怪我や病気を治療するために労働ができず休業しているといえなくなるためです。

また、休業（補償）給付については、受給開始から1年6ヶ月が経過した場合において、怪我や病気が治っておらず、かつ、障害の程度が傷病等級にあてはまる場合にはその支給が打ち切られます。
ただし、この場合にはそれまでの休業（補償）給付に代わって傷病（補償）年金が支給されるようになるのです。

休業（補償）給付の時効は、賃金の支払いを受けられない各給料日の翌日から起算して2年が経過すると、時効によりその支払いを請求できなくなります。

傷病（補償）年金

労災保険の傷病（補償）等年金は、認定条件を満たし、傷病が治癒（症状固定）するまでの期間に受けられる年金です。傷病が治癒（症状固定）したと診断された場合には、後遺障害の程度に応じて、障害（補償）等年金に切り替わります。

就業中や通勤途中に生じた怪我や病気が、治療後1年6ヶ月を経過しても、症状が固定せず、かつ、その怪我や病気の程度が傷病等級第3級以上に該当する場合に支給されるものをいいます。

傷病（補償）年金は、治療が継続しており、給付がなされる程度の症状が生じている間であれば受け取ることが可能です。
症状固定となり治療の必要性が無くなった場合は打ち切りとなり、障害（補償）給付に切り替わります。

傷病（補償）年金は、労働基準監督署長の職権により支給が決定されるため、一人親方や中小事業主の皆さんが請求権を有しているわけではないことから、時効により消滅することはありません。

障害（補償）給付

就業中や通勤途中に生じた怪我や病気について治療したものの、完治しない場合は後遺症が残ることになります。

そして、後遺症の症状が後遺障害に該当するという認定を受けた場合には、障害の程度に応じた給付がなされるのです。

障害（補償）給付は、障害の程度に応じて認定される障害等級より支給される給付の内容が異なります。
等級が1～7級の場合は年金として毎年決められた一定の金額が支給され、8～14級の場合は一時金として一度だけ給付金の支給を受けることになります。

年金については、後遺障害の症状が軽減し、年金を受け取ることのできない等級の症状となった場合には打ち切りになることに注意してください。

障害（補償）給付は症状が固定した日の翌日から起算して5年が経過すると、時効によりその支払いを請求できなくなります。

遺族（補償）給付

就業中や通勤途中の災害が原因となって死亡した方の遺族に対して支給されるものをいいます。

遺族（補償）給付は遺族の数などに応じて、業務または通勤が原因で亡くなった方の遺族に対しては，遺族補償給付（業務災害の場合）または遺族給付（通勤災害の場合）が支給されます。

遺族（補償）給付には，遺族（補償）年金と遺族（補償）一時金があります。

年金については、受給できる遺族がいなくなると打ち切りになります。

遺族（補償）給付は、被災した一人親方や中小事業主の皆さんが死亡した日の翌日から起算して5年が経過すると、時効によりその支払いを請求できなくなります。

介護（補償）給付

労災保険の介護（補償）等給付は、認定条件を満たし、介護を受けている期間に補償されます。給付金額は常時介護と随時介護で異なるほか、親族による介護の場合も異なります。

傷病（補償）年金または障害（補償）給付の支給を受けられる人のうち、傷病等級・障害等級が第1級である場合、または、第2級で「神経系統や精神・胸腹部臓器の障害」を負っており現に介護を受けている場合に支給されるものをいいます。

介護（補償）給付については、介護の必要性がなくなることで打ち切りとなるでしょう。

介護（補償）給付は月ごとに支給額が算出され、原則として実費（上限額・最低保証額あり）が支払われます。

介護補償は、介護を受けた月の翌月の1日から起算して2年が経過すると、時効によりその支払いを請求できなります。

「再発」とは

傷病がいったん症状固定と認められた後に再び発症し、次のいずれの要件も満たす場合には「再発」として再び療養（補償）等給付を受けることができます。

1. その症状の悪化が、当初の業務または通勤による傷病と相当因果関係があると認められること
2. 症状固定の時の状態からみて、明らかに症状が悪化していること
3. 療養を行えば、その症状の改善が期待できると医学的に認められること

廃業によって打ち切りとなるのか

業務上の事由により負傷または疾病を被った場合には、災害の性質や、負傷または疾病の程度によっては相当長期間療養しなければならないこともあります。このような場合、当然考えられるのが「廃業」という問題です。

一人親方や中小事業主の皆さんは、労災保険給付を受けている途中で廃業しても、労災保険給付は打ち切られません。

療養（補償）給付や休業（補償）給付も、条件を満たす限り、廃業後も変わりなく支給されます。また、廃業後に残存した障害に関する障害（補償）給付の請求を行うことも可能です。また、審査を受けて、支給決定を受けることができれば、障害（補償）給付も受けることができます。

例えば、療養（補償）給付について、廃業後は支給されないとなると、業務上の事由により負傷し療養しているのにもかかわらず、その治療を受けられないという不合理なことになります。また、休業（補償）給付については、廃業後は当然人工等日当や役員報酬を受けることができなくなるので、休業損害が生じないため、補償を受けることができないのではないかとの疑問が生じるかも知れません。

このことは、労働基準法第83条及び労災保険法第12条の5で『補償を受ける権利は、一人親方や中小事業主の皆さんの退職によって変更されることはない』と規定されています。当然のことながらたとえ、廃業したとしても、支給事由が存在する限り保険給付を受けることができます。

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