お申し込み

※当共済会は、東京都、 神奈川県、埼玉県、茨城県、栃木県、群馬県、千葉県、愛知県、静岡県、長野県、新潟県、富山県、岐阜県、山梨県の方が加入できます。
※アパート等にお住まいの方は、必ずアパート(建物)名、部屋番号までご記入ください。
※手続をスムーズに進めるため、FAXをお持ちの場合には、必ずFAX番号をご記入ください。
※具体的な業務・作業内容等については、手続きを適正に進めるため、お問い合わせすることがあります。なお、特別加入時健康診断を必要な方の会員証は、健康診断の受診が確認できた段階で発送させていただきます。ご協力をお願いします。

*は必須項目です。
住所*


(アパート(建物)名、部屋番号も入力して下さい。)
氏名(フルネーム)*
氏名ふりがな(フルネーム)*
生年月日【西暦】*
電話*
携帯電話*
FAX

(お持ちの場合は必須)
メールアドレス*
確認用メールアドレス*
該当する建設業の工事種別にチェックしてください(必須)  土木一式
 建築一式 
 大工 
 左官 
 とび・土工 
 石
 屋根 
 電気 
 管
 タイル・レンガ・ブロック
 鋼構造物
 鉄筋
 舗装 
 しゅんせつ
 板金 
 ガラス 
 塗装 
 防水
 内装仕上
 機械器具
 熱絶縁 
 電気通信 
 造園 
 さく井 
 建具
 水道設備 
 消防施設 
 清掃施設
 その他
具体的な業務・作業内容(必須)
(振動等作業の場合は機種名、有機溶剤の場合は溶剤名をご記入下さい。)
除染作業の有無  有  
粉じん作業を行う業務  有  開始日 - 終了日
(入力例:平成*年*月*日)
身体に振動を与える業務  有  開始日 - 終了日
(入力例:平成*年*月*日)
鉛業務  有  開始日 - 終了日
(入力例:平成*年*月*日)
有機溶剤業務  有  開始日 - 終了日
(入力例:平成*年*月*日)
給付基礎日額(必須)  3,500   
 4,000 
 5,000 
 6,000 
 7,000 
 8,000 
 9,000  
 10,000  
 12,000  
 14,000  
 16,000  
 18,000  
 20,000  
 22,000  
 24,000 
 25,000  
加入希望日
(入力例:平成*年*月*日)

誓約事項  確認 

  1. 健康診断の必要な業務は、指定された日に必ず受診します。
  2. 労働安全衛生法を遵守し、業務災害の防止と安全に努めます。
  3. 故意に保険料の納入を遅延した時、健康診断を受診しないとき、その他共済に提出すべき一切の書類の記載事項に、故意に事実と異なる記載をしたことが判明した時は、共済員としての資格を取り消されても一切異議申立を行わないことを誓約します。
ご紹介者又は主たる元請会社(省略可)
*は必須項目です。