お申し込み

※お申し込み後、身分証明書等確認書類の写しをFAX又はメールにてお送りください。
(1)原則として顔写真付きの身分証明書の写しを1点
または
(2)顔写真なしの身分証明書しか有していないなどやむを得ない場合には、2点以上

お客さまのご利用環境、迷惑メール対策等の設定により、お返事が届かない場合があります。 「@oyakata.jp」からのメール受信が可能な設定にしていただきますようお願いいたします。

*は必須項目です。

住所* -  ※半角数字で入力して下さい。


(アパート(建物)名、部屋番号も入力して下さい。)
氏名(フルネーム)*
氏名ふりがな*
生年月日*
電話*
携帯電話*
FAX

(お持ちの場合は必須)
メールアドレス*
確認用メールアドレス*
該当する建設業の工事種別にチェックしてください(必須)  土木一式
 建築一式 
 大工 
 左官 
 とび・土工 
 石
 屋根 
 電気 
 管
 タイル・レンガ・ブロック
 鋼構造物
 鉄筋
 舗装 
 しゅんせつ
 板金 
 ガラス 
 塗装 
 防水
 内装仕上
 機械器具
 熱絶縁 
 電気通信 
 造園 
 さく井 
 建具
 水道設備 
 消防施設 
 清掃施設
 その他(具体的な業務・作業内容をご記入下さい。)
除染作業の有無  無 有
具体的な業務・作業内容等 手続きを適正に進めるため、お問い合わせすることがあります。なお、特別加入時健康診断を必要な方の会員証は、健康診断の受診が確認できた段階で発送させていただきます。ご協力をお願いします。
粉じん作業を行う業務  無 有 (入力例:平成*年*月*日)
開始日 - 終了日
身体に振動を与える業務  無 有 (入力例:平成*年*月*日)
開始日 - 終了日
振動工具名
(例:エアハンマー、インパクトレンチ)
鉛業務  無 有 (入力例:平成*年*月*日)
開始日 - 終了日
有機溶剤業務  無 有 (入力例:平成*年*月*日)
開始日 - 終了日
有機溶剤名
(例:トルエン、キシレン)
給付基礎日額  給付基礎日額を選択してください。
加入希望日

誓約事項 確認 

  1. 健康診断の必要な業務は、指定された日に必ず受診します。
  2. 労働安全衛生法を遵守し、業務災害の防止と安全に努めます。
  3. 故意に保険料の納入を遅延した時、健康診断を受診しないとき、その他共済に提出すべき一切の書類の記載事項に、故意に事実と異なる記載をしたことが判明した時は、共済員としての資格を取り消されても一切異議申立を行わないことを誓約します。
ご紹介者または主たる元請会社
(省略可)
*は必須項目です。